姓名
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性别
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出生年月
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职务
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职称
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党派
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专业
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何时入会
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工作单位
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邮编
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电话
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通讯地址
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邮编
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电话
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传真
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手机
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电子信箱
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主要事迹:
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所在单位意见:
单位盖章
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推荐单位所在地学(协)会或学会分支机构意见:
单位盖章
年 月 日
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评审组意见:
单位盖章
年 月 日
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学会审核意见:
单位盖章
年 月 日
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